乳房疾病之上篇
发生在乳房部位的疾病统称为乳房疾病。男女均可发病，女性发病率显著高于男性。故《妇科玉尺·妇女杂病》指出：“妇人之疾，关系最钜者，则莫如乳。”关于乳房疾病，早在汉代就有记载。以后历代文献对多种乳房疾病的病因、症状、治法都有比较详细的描述，对现代诊治乳房疾病仍具有一定的指导意义。本章讨论的主要内容包括乳痈、乳发、粉刺性乳痈、乳痨、乳漏、乳癖、乳疬、乳核、乳岩、乳衄等乳房疾病。
乳房位于胸前第二和第六肋骨水平之间，由乳头、乳晕、乳络、乳囊等部分组成。脏腑功能盛衰与乳房的生理病理关系密切。肾为先天之本，主藏精，肾气盛则天癸至，女子月事按时而下，乳房逐渐发育，孕育后分泌乳汁而哺乳；肾气衰则天癸竭，乳房也随之衰萎。脾胃为后天之本，气血生化之源，乳汁由水谷精华所化生，脾胃气壮则乳汁多而浓，反之则少而稀。肝主藏血，主疏泄，对女性月经、胎产及乳汁的排泄至关重要。乳房与肝经、胃经、肾经及冲任两脉也息息相关，足阳明胃经行贯乳中；足太阴脾经络胃上膈，布于胸中；足厥阴肝经上膈，布胸胁绕乳头而行；足少阴肾经上贯肝膈而与乳联。冲任两脉起于胞中，任脉循腹里，上关元至胸中；冲脉夹脐上行，至胸中而散。故有称“男子乳头属肝，乳房属肾；女子乳头属肝，乳房属胃”。若脏腑功能失常，或经脉闭阻不畅，冲任失调，均可导致乳房疾病的发生。
乳房疾病的发生主要由于肝气郁结，或胃热壅滞，或痰瘀凝结，或肝肾不足，或乳汁蓄积，或外邪侵袭等，影响相关脏腑、经脉的生理功能而产生病变。如《外证医案汇编》曰：“乳症，皆云肝脾郁结，则为癖核；胃气壅滞，则为痈疽。”
化脓性乳房疾病多由乳头破碎或凹陷畸形、感染邪*，或嗜食厚昧、脾胃积热，或情志内伤、肝气不舒，以致乳汁郁滞，排泄障碍，或痰浊壅滞，郁久化热，热胜肉腐而成脓肿。
肿块性乳房疾病多因忧思郁怒，肝脾受损，气滞痰凝，或肝肾不足，冲任失调，气血运行失常，导致气滞、血瘀、痰凝，阻滞乳络而成。
临床辨证除观察乳房局部病变外，尚须结合全身症状，从而辨证求因、审因论治。现将辨证要点归纳分述如下：
1.肝胃郁热 由于肝气不舒，失于条达，胃经积热，经络阻塞，气血瘀滞，日久化热，致局部红肿热痛，成脓时则剧痛。伴有恶寒发热、口渴欲饮、小便短赤、舌苔白或*、脉弦数。如乳痈、乳发等。
2.肝气郁结 情志不畅，郁闷忧思，致肝气不舒而失于条达，气不舒则气滞血瘀；肝郁犯脾，脾失健运，则痰浊内生。气滞痰瘀互结而成肿核，形如桃李，质地坚实或坚硬，表面光滑，推之可动或固定不移。伴有胸闷不舒、心烦易怒、月经不调、舌苔薄白、脉弦滑等。如乳癖、乳岩等。
3.肝肾不足 由于先天不足或后天失调，生育过多，以致肝肾亏损，冲任失调，精血不足，水不涵木，易致肝火上升，火灼津为痰，痰瘀互结，聚而成核。乳核生长与发展，常与发育、月经、妊娠等有关，胀痛常在经前加重。伴有头晕耳鸣、腰酸乏力、月经不调、舌苔薄白、脉弦细数等。如乳癖、乳疬等。
4.阴虚痰凝 由于肺肾阴虚，肺津不布，致阴虚火旺，灼津为痰，痰火循经结于乳房。其肿块皮色不变，微微作痛，化脓迟缓，脓水清稀。常伴有午后潮热、夜间盗汗、形瘦食少、舌质红、苔薄白、脉细数等。如乳痨。
及时正确地进行乳房检查，对于乳房疾病的早期发现、早期诊断有着重要意义。乳房检查的体位可采用立位、坐位或仰卧位。
1.望诊 病员站立，将两侧乳房完全显露。注意乳房的形状、大小是否对称；乳房表面有无突起或凹陷；乳头的位置有无内缩或抬高；乳房皮肤有无发红、水肿，或橘皮样、湿疹样改变等；乳房浅表静脉是否怒张；乳房皮肤如果有凹陷，可让病人两臂高举过头，或用手抬高乳房，使凹陷部分更为明显。
2.触诊 立位与卧位相结合，根据需要选择。应先检查健侧乳房，再检查患侧，以便对比。正确的检查方法是四指并拢，用指腹平放在乳房上轻柔触摸，切勿用手指去抓捏，否则会将捏起的腺体组织误认为是乳腺肿块。其顺序是先触按整个乳房，然后按照一定顺序触按乳房的四个象限：内上、外上（不要遗漏腋尾部）、外下、内下象限，继而触按乳晕部，挤压乳头注意有无液体从乳窍溢出。最后触摸腋窝、锁骨下及锁骨上，检查区域淋巴结情况。
触诊时应注意以下几个问题：①发现乳房内有肿块时，应注意肿块的位置、数目、形状、大小、质地、边界、表面情况、活动度及有无压痛；②肿块是否与皮肤粘连，可用手指轻轻提起肿块附近的皮肤，以确定有无粘连；③检查乳房的时间最好选择在月经来潮的第7～10天，因为这段时间是乳房生理最平稳时期，如有病变容易被发现；④确定肿块的性质还需要结合年龄、病史及其他辅助检查结果。触诊的准确性取决于经验、手感、正确的检查方法等。
腋窝淋巴结、锁骨上下淋巴结的检查在乳房疾病诊断中也很重要。检查时医生与患者正对而立，用左手检查患者右侧，用右手检查患者左侧，并让患者将上臂靠近胸壁，前臂松弛放在检查者的手臂上。先查腋窝，再查锁骨上区域及锁骨下区域。如触及淋巴结，应注意其位置、数目、形状、大小、质地、边界、表面情况、活动度及有无压痛等。
1.超声检查 乳房超声属无损伤性检查，对年轻女性更为合适。可清晰显示乳腺的解剖层次，明确病灶位置。对乳腺囊性或实性肿块的鉴别有意义，乳腺良恶性病变的超声鉴别可在二维声像图基础上结合彩色多普勒观察血流情况，提高判断的准确性。
2.钼靶X线摄影 钼靶摄片可观察乳腺腺体结构、肿块、钙化情况。典型乳腺癌钼靶摄片表现为密度增高的肿块影，边界不规则，或有毛刺征，腺体结构扭曲，颗粒细小、密集的钙化等影像特征。
3.磁共振 乳房磁共振是一种无放射性损伤的检查方式，具有良好的分辨率，能够三维立体观察乳房病变，对于乳房病变性质、病变范围都有极高的敏感度和较高的特异度，更好地显示病灶的大小、形态、位置及浸润范围，为疾病诊断和外科手术提供有价值的参考。
4.病理检查 乳腺肿块可进行细针穿刺细胞学检查和空心针定位穿刺组织病理学检查。对疑为乳腺癌者，也可行肿块切除手术，做快速冰冻切片进行病理诊断，但不主张做肿块部分切取活检。有乳头溢液者，可做溢液涂片细胞学检查。乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时，可做乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查。
1.内治 《外证医案汇编·乳胁腋肋部》指出：“治乳症，不出一气字定之矣。”“若治乳从一气字着笔，无论虚实新久，温凉攻补，各方之中夹理气疏络之品，使其乳络舒通。气为血之帅，气行则血行……自然壅者易通，郁者易达，结者易散，坚者易软。”《外科正宗·乳痈论》在乳痈、乳岩治法中说：“初起发热恶寒，头眩体倦，六脉浮数，邪在表，宜散之。发热无寒，恶心呕吐，口干作渴，胸膈不利者，宜清之。忧郁伤肝，思虑伤脾，结肿坚硬微痛者，宜疏肝行气。已成焮肿发热，疼痛有时，已欲作脓者，宜托里消*。脓已成而胀痛者，宜急开之。脾胃虚弱，宜更兼补托。溃而不敛，脓水清稀，肿痛不消，疼不止，宜大补气血。结核不知疼痛，久而渐大，破后惟流污水，宜养血清肝。”
现将常用治法分述如下：
(1)疏风解表法 适用于乳痈、乳发等初起证属邪阻经络，营卫不和者。乳房结块肿痛；伴有恶寒发热，舌苔薄白，脉浮数等。选方瓜蒌牛蒡汤、银翘散等。
(2)疏肝清热法 适用于乳痈、粉刺性乳痈等证属肝郁化热者。乳房结块红肿高突，灼热疼痛，中软应指。伴有壮热口渴，尿赤便秘，舌苔*，脉弦数等。选方内疏*连汤、柴胡清肝散等。
(3)扶正托*法 适用于乳痈、乳痨、乳漏、乳岩等证属气血两虚，不能托*外出，或脓虽外泄却难以生肌收口者。疮形平塌，漫肿不收，日久不易破溃，隐隐作痛；或溃后脓水清稀，久不收口；或乳岩破溃渗流血水。伴面色无华，气短乏力，食欲不振，舌质淡红，脉沉细无力等。选方托里透脓汤、托里消*散、香贝养荣汤、归脾汤等。
(4)解郁化痰法 适用于乳癖、乳岩等证属肝失疏泄、痰气互结者。乳房胀痛，结块形成，质地坚实或坚硬，表面光滑，推之可动或固定不移。伴有胸闷不舒，心烦易怒，舌苔白腻，脉弦滑等。选方开郁散、逍遥蒌贝散、小金丹等。
(5)调摄冲任法 适用于乳疬、乳癖等证属肝肾不足、冲任失调者。乳房结块的发生或发展常与乳房发育或月经、妊娠等有关，或乳房胀痛常在月经前加重。伴有头晕耳鸣，腰酸肢软，发育不良，或月经不调，舌苔薄，脉弦细数。选用二仙汤、右归饮、六味地*丸等。
(6)滋阴化痰法 适用于乳痨证属肺肾阴虚、痰火凝结者。乳房肿块初起皮色不变，微微作痛，化脓时皮色暗红，化脓迟缓，溃后脓水清稀，易成窦道。常伴有午后潮热，头晕耳鸣，夜间盗汗，形瘦食少，舌质红苔薄，脉细数等。选方消疬丸、六味地*汤、清骨散等。
2.外治
(1)敷贴 应区分阳证和阴证。①乳痈、乳发、粉刺性乳痈等属阳证，初起宜以清热解*、活血消肿为主，用金*散、玉露散、双柏散等，以水或蜜调后外敷，每日1～2次，或用金*膏、玉露膏外敷；脓成后宜及时切开排脓；溃破后提脓祛腐，选用八二丹、九一丹药线引流；脓尽腐脱，肉芽新鲜，改用生肌散、生肌玉红膏等。②乳痨等属阴证，初起用阳和解凝膏掺桂麝散或黑退消敷贴；脓熟后可切开排脓；溃后用七三丹、八二丹药线引流，红油膏盖贴；腐脱肉红，改用生肌散、生肌玉红膏。
(2)手术 对肿块性乳房疾病，经积极药物治疗无明显好转时，或疑有恶变者，应及时手术切除肿块。
第一节 乳 痈
吴某，女，30岁。产后右乳结块肿痛7天伴发热2天。3周前顺产一男孩，母乳喂养。7天前患者右乳内下方突然肿胀疼痛，泌乳欠畅，自行按摩热敷后减轻。3天前因乳儿吮吸过度造成右乳头皮肤破损。昨起右乳结块处肿痛明显加重，伴发热，最高39.6℃。
乳痈是发生在乳房部的最常见的急性化脓性疾病。其临床特点是乳房结块，红肿热痛，溃后脓出稠厚，伴恶寒发热等全身症状。好发于产后1个月以内的哺乳妇女，尤以初产妇为多见。发生于哺乳期的称“外吹乳痈”，占到全部乳痈病例的90%以上；发生于怀孕期（妊娠期）的称“内吹乳痈”；不论男女老幼，在非哺乳期和非妊娠期发生的称为“不乳儿乳痈”，临床少见。乳痈之名首见于晋代皇甫谧的《针灸甲乙经·卷十二·妇人杂病》：“乳痈有热，三里主之。”古代文献中有称“妒乳”“吹乳”“乳*”等。
本病相当于西医学的急性化脓性乳腺炎。
外吹乳痈总因肝郁胃热，或夹风热*邪侵袭，引起乳汁淤积，乳络闭阻，气血瘀滞，热盛肉腐而成脓。内吹乳痈多由妊娠期胎气上冲，结于阳明胃络而成，色红者多热，色白者气郁而兼胎旺。
1.肝胃蕴热 乳头属肝，乳房属胃。新产伤血，肝失所养，若忿怒郁闷，肝气不舒，则肝之疏泄失畅，乳汁分泌或排出失调，或饮食不节，胃中积热，或肝气犯胃，肝胃失和，郁热阻滞乳络，均可导致乳汁淤积，气血瘀滞，热盛肉腐。
2.乳汁淤积 因乳头破碎，怕痛拒哺，或乳头内陷等先天畸形，妨碍乳汁排出，或乳汁多而少饮，或初产妇乳络不畅，或断乳不当，均可引起乳汁淤滞不得出，宿乳蓄积，化热酿脓。
3.外邪侵袭 新产体虚，腠理疏松，哺乳露胸，感受风邪，或乳头破碎，外邪乘隙而入，或乳儿含乳而睡，口中热气从乳窍吹入，导致邪热蕴结于肝胃之经，闭阻乳络，热盛肉腐。
西医学认为，本病多因产后乳汁淤积，或乳头破损，细菌沿淋巴管、乳管侵入乳房，继发感染而成。其致病菌多为金*色葡萄球菌。
1.诊断
(1)临床表现 本病多见于产后未满月的哺乳期妇女，尤其是初产妇。
初起乳房局部肿胀疼痛，乳汁排出不畅，或有结块。伴恶寒发热，头痛骨楚，或胸闷不舒，纳少泛恶，大便干结等。成脓期乳房结块逐渐增大，疼痛加重，或焮红灼热，同侧腋窝淋巴结肿大压痛。伴壮热不退，口渴喜饮，便秘溲赤。7～10天成脓。
若初起大量使用抗生素或过用寒凉中药，导致乳房局部结块质硬，迁延数月难消。部分僵块也可再次染*酿脓。若邪热鸱张则可发展为乳发、乳疽，甚至出现热*内攻脏腑的危象；若脓出肿痛不减，身热不退，可能形成袋脓，或脓液旁侵形成传囊乳痈；若乳汁从疮口溢出，或疮口脓水淋漓，久难收口，则为乳漏。均为乳痈之变证。
(2)辅助检查 血常规、C反应蛋白（CRP）、脓液培养等检查有助于明确病情。B超检查有助于确定脓肿形成与否和脓肿的位置、数目和范围。
2.鉴别诊断
(1)粉刺性乳痈 多发生于非哺乳非妊娠期，可伴有先天性乳头凹陷畸形，乳头常有白色粉渣样物溢出。初起肿块多位于乳晕部，局部红肿热痛程度和全身症状通常比乳痈轻。溃后脓液中夹有粉渣样物质，不易收口，可反复发作，形成乳漏。
(2)炎性乳腺癌 多见于青年妇女，尤其是在妊娠期或哺乳期。患乳迅速肿胀变硬，常累及整个乳房的1/3以上。病变部位皮肤颜色暗红或紫红色，皮肤肿胀，毛孔深陷呈橘皮样改变，局部不痛或轻压痛。同侧腋窝淋巴结明显肿大，质硬固定。一般无恶寒发热等全身症状，不化脓，抗炎治疗无效。疾病进展较快，预后不良。
强调及早处理，以消为贵。注重疏络通乳，避免过用寒凉药物。积极配合使用多种外治法。
1.辨证论治
(1)肝胃郁热证
证候：乳房肿胀疼痛，结块或有或无，皮色不变或微红，排乳不畅；伴恶寒发热，头痛骨楚，胸闷呕恶，纳谷不馨，大便干结等；舌质红，苔薄白或薄*，脉浮数或弦数。
治法：疏肝清胃，通乳消肿。
方药：瓜蒌牛蒡汤加减。常用瓜蒌仁、牛蒡子、天花粉、*芩、陈皮、栀子、连翘、皂角刺、金银花、青皮、柴胡、生甘草等。乳汁壅滞者，加鹿角霜、漏芦、王不留行、路路通等通络下乳；恶露未净者，加当归、益母草等养血活血。
(2)热*炽盛证
证候：乳房肿痛加重，结块增大，皮肤焮红灼热，继之结块中软应指，或脓出不畅，红肿热痛不消；伴壮热不退，口渴喜饮，便秘溲赤；舌质红，苔*腻，脉洪数。
治法：清热解*，托里透脓。
方药：五味消*饮合透脓散加减。常用金银花、野菊花、紫花地丁、蒲公英、当归、生*芪、皂角刺、连翘、白芷、天花粉、陈皮。热甚者，加生石膏、知母清热除烦。
(3)正虚邪滞证
证候：溃后乳房肿痛减轻，脓液清稀，淋漓不尽，日久不愈，或乳汁从疮口溢出；伴面色少华，神疲乏力，或低热不退，纳谷不馨；舌质淡，苔薄，脉细。
治法：益气和营，托*生肌。
方药：托里消*散加减。常用*参、川芎、当归、白芍、白术、金银花、茯苓、白芷、皂角刺、甘草、桔梗、*芪。漏乳者，加山楂、麦芽回乳。
(4)气血凝滞证
证候：乳房结块质硬，微痛不热，皮色不变或暗红，日久不消；舌质正常或瘀暗，苔薄白，脉弦涩。
治法：疏肝活血，温阳散结。
方药：四逆散加鹿角片、桃仁、丹参等。常用柴胡、赤芍、鹿角片、桃仁、制香附、丹参、益母草、路路通、甘草等。
2.外治疗法
(1)初起 因乳汁淤积而局部肿痛者可予手法按摩（见总论外治法）。皮肤红热明显者，可用金*散或玉露散或双柏散，加冷开水或金银花露调敷；或鲜菊花叶、鲜蒲公英、仙人掌单味适量捣烂外敷；或金*膏或玉露膏外敷。皮色微红或不红者，用冲和膏外敷。
(2)成脓 宜切开排脓。脓肿在乳房部做放射状切口或循皮纹切开；乳晕部脓肿宜在乳晕旁做弧形切口；乳房后位脓肿宜在乳房下方皱折部做弧形切口。
(3)溃后 用药线蘸八二丹或九一丹引流，外敷金*膏；脓腔较大者可用红油膏纱布蘸八二丹或九一丹填塞；待脓净流出*稠滋水，改用生肌散、红油膏或白玉膏盖贴。可配合垫棉法加快愈合。
(4)袋脓或乳汁从疮口溢出 可加用垫棉法。若失败则做扩创引流。
(5)传囊 若红肿疼痛明显则按初起处理；若局部已成脓，宜再做一辅助切口引流或用拖线法。
3.其他疗法
(1)抗生素 出现热*内攻脏腑危象时须加用抗生素。
(2)针灸疗法 适用于乳痈初起。选取肩井、膻中、足三里、列缺、膈俞、血海等穴，泻法15分钟，每日1次。
(3)回乳 先减少哺乳次数以减少乳汁分泌，再用麦芽、山楂各60g，或生枇杷叶15g（包）煎汤代茶，外敷皮硝。酌情使用溴隐亭2.5mg，口服，每日2次，连续3～7天。
1.及早纠正乳头内陷。妊娠后期常用温水清洗乳头，或用75%酒精擦洗。及时治疗乳头破碎及身体其他部位的化脓性疾病。
2.培养良好的哺乳习惯，注意乳头和乳儿口腔的清洁，每次哺乳后排空乳汁，防止淤积。
3.忌食辛辣炙煿之品，不过食膏粱厚味。
4.保持心情舒畅，起居适宜。
5.高热时要卧床休息，必要时物理降温。若体温超过38.0℃，或乳汁色*，应停止哺乳，但须用吸奶器吸尽乳汁或手法推拿排空乳汁。
6.患乳用三角巾或乳罩托起，减少疼痛，防止袋脓。脓水淋漓或乳汁较多浸渍皮肤者，应及时换药清洁。有皮肤过敏时，注意更换外用药或胶布。
附：乳发
乳发是发生在乳房且容易腐烂坏死的急性化脓性疾病。其临床特点是病变范围较乳痈大，局部焮红漫肿疼痛，迅速出现皮肉腐烂，病情较重，甚至可发生热*内攻。多发生于哺乳期妇女。本病相当于西医学的乳房部蜂窝织炎或乳房坏疽。
本病的发生多因火*外侵，以及肝胃两经湿热蕴结乳房而成。乳痈火*炽盛者亦可并发本病。
本病发病迅速，乳房部皮肤焮红漫肿，疼痛较重，毛孔深陷，伴见恶寒发热、苔*、脉数。2～5天后皮肤湿烂，继而发黑溃腐，疼痛加重，伴见壮热口渴、舌苔*腻、脉象弦数。若溃后腐肉渐脱，身热渐退，则疮口逐渐愈合。若正虚邪盛，*邪内攻，可见高热神昏等症。
血常规检查示白细胞总数及中性粒细胞比例明显增加。脓液或乳汁或血液细菌培养及药敏试验有助于选用抗生素。
内治初起治宜清肝泻火、解*利湿，方用龙胆泻肝汤加减。成脓时佐以透托，上方加皂角刺等。若出现火*内攻之证，治宜清热解*、凉血开窍，方用犀角地*汤合*连解*汤、安宫牛*丸等加减。
外治可参照乳痈的处理方法。
必要时加用抗生素，可首选青霉素类，或根据细菌培养结果选择。酌情使用支持疗法。
第二节 粉刺性乳痈
张某，女，33岁。突然乳晕部出现肿块，轻度疼痛，肿块日渐增大，无发热。检查见肿块固定，压痛，局部肤温稍高，皮色正常，伴有乳头凹陷，述平素乳头孔常有脂渣样分泌物排出。
粉刺性乳痈是发生于非哺乳期和非妊娠期妇女的慢性化脓性乳腺疾病。其临床特点是常有乳头凹陷或溢液，化脓溃破后脓液中夹有粉刺样物质，易反复发作，形成瘘管，经久难愈，全身症状较轻。历代文献中并无与之相符的疾病记载。年顾伯华主编的《实用中医外科学》中首次提出了“粉刺性乳痈”的病名。
本病相当于西医学的浆细胞性乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎、乳腺导管扩张症等。
素有乳头凹陷畸形，加之情志抑郁不畅，肝郁气滞，营气不从，经络阻滞，气血瘀滞，聚结成块，郁蒸腐肉酿脓而成，溃后容易成瘘；若气郁化火，迫血妄行，可有乳头溢血。
西医学认为，由于乳头凹陷或乳腺导管堵塞，乳腺导管上皮细胞脱落及大量脂类分泌物积聚于导管内而导致其扩张，积聚物分解产生的化学性物质刺激导管壁而引起管壁炎性细胞浸润和纤维组织增生。病变逐渐扩展累及部分腺叶而形成肿块，炎症呈急性发作时可形成脓肿，脓液中常夹有脂质样物质，脓肿破溃后可形成通往输乳孔的瘘管。
1.诊断
(1)临床表现 本病多发生在非哺乳期、非妊娠期的女性。单侧乳房发病多见，也可双侧发病。偶见男性。病变呈慢性经过，病程长达数月或数年。部分患者伴有先天性乳头全部或部分凹陷，并有白色带臭味的粉刺样分泌物或淡*色油脂样分泌物。
本病临床表现复杂多样，常见以下症状：
①乳头溢液 乳头溢液可以是本病早期的一种表现。多表现为间歇性、自发性，并可持续较长时间。溢液性状多为浆液样，也有乳汁样、脓血性或血性，数量或多或少。先天性乳头凹陷者乳窍多有粉刺样物分泌，并带有臭味。
②乳房肿块 乳房肿块是本病最为常见的表现。往往起病突然，发展迅速。乳房局部疼痛不适，有刺痛或钝痛，并发现肿块。肿块大小不等，肿块形状不规则，质地硬韧，表面可呈结节样，边界欠清，常与皮肤粘连，但无胸壁固定，可推移。继则肿块局部可出现红肿热痛，红肿范围迅速扩大，形成脓肿；有的乳房皮肤水肿，呈橘皮样变。可伴患侧腋下淋巴结肿大、压痛。一般无发热等全身症状。也有部分患者一直以乳房肿块为主诉，持续数年而始终无明显的红肿表现。
③乳瘘 脓肿自溃或切开后，脓液夹有粉刺样物，常形成与乳头孔相通的瘘管，经久不愈，反复发作。
(2)辅助检查 乳腺超声和磁共振检查有助于明确诊断，判断病变范围。一般脓液培养提示无细菌生长。乳腺病灶空芯针穿刺组织病理学支持非特异性炎症性病变。
2.鉴别诊断
(1)乳岩 (乳腺癌) 粉刺性乳痈在急性炎症期易误诊为炎性乳腺癌。炎性乳腺癌多见于妇女妊娠期及哺乳期，乳房迅速增大，发热，皮肤呈红色或紫红色弥漫性肿胀，无明显肿块，同侧腋窝淋巴结明显肿大，质硬固定。病变进展迅速，预后不良，甚至于发病数周后死亡。
(2)乳晕部疖 粉刺性乳痈在急性期局部有红肿热痛等炎症反应，常被误诊为乳晕部一般痈或疖，根据素有乳头凹陷，反复发作的炎症及切开排脓时脓液中夹有脂质样物等特点，可与发生在乳晕部疖相鉴别。
(3)乳衄 (乳腺导管内乳头状瘤) 乳头溢液多呈血性及淡*色液体，或在乳晕部触到绿豆大小圆形肿块。但无乳头凹陷畸形，乳窍无粉刺样物排出，肿块不会化脓。
此外，还应注意与乳痨、乳癖及乳核相鉴别。
中医药治疗本病有良好的疗效，在辨证论治的同时，注意内治与外治相结合。未溃偏重内治，已溃偏重外治，而且药物外治、手术外治及其他外治方法根据具体情况配合使用。乳头溢液患者宜寻找病因，适当对症处理。
1.辨证论治
(1)肝经蕴热证
证候：乳头溢液或乳头凹陷有粉刺样物溢出，乳房结块红肿疼痛，按之灼热；伴发热，头痛，大便干结，尿*；舌质红，舌苔*腻，脉弦数或滑数。
治法：疏肝清热，活血消肿。
方药：柴胡清肝汤加白花蛇舌草、山楂等。常用柴胡、当归、赤芍、*芩、夏枯草、白花蛇舌草、生山楂、虎杖等。乳头有血性溢液者，加茜草炭、牡丹皮、生地榆、仙鹤草；乳头溢液呈水样者，加生苡仁、茯苓；脓成者，加白芷、皂角刺。
(2)余*未清证
证候：脓肿自溃或切开后久不收口，脓水淋漓，形成乳漏，时发时敛，局部有僵硬肿块或红肿溃破；舌质淡红或红，舌苔薄*，脉弦。
治法：益气扶正，和营托*。
方药：托里消*散加减。常用生*芪、白术、茯苓、当归、皂角刺、川芎、金银花等。可酌加白花蛇舌草、生山楂、虎杖、丹参等。局部僵块明显者，加桃仁、鹿角片；脓水稀薄，创面色淡者，倍生*芪，加熟地*、枸杞；乳头孔或脓水中脂质分泌物多者，加乌梅、炒谷芽、炒麦芽。
2.外治疗法
（1）肿块初起时用金*膏外敷。
（2）成脓后切开引流，术后创口用九一丹、八二丹药捻引流，红油膏或金*膏盖贴。
（3）复杂性瘘管或多发脓肿宜切开扩创，切开瘘管和脓腔，在探针引导下酌情切开通向乳头孔的瘘管，清除坏死组织。可根据情况选用乳头矫形法、拖线法及垫棉法等。
（4）创面脓腐已净，采用生肌散、白玉膏等具有生肌敛创作用的制剂促使愈合。
3.其他疗法
（1）病灶局限者可行乳腺区段切除缝合术。个别年龄较大、乳房肿块较大或皮肤粘连严重或形成多个窦道者，可行乳房单纯切除术或保留乳头乳晕的乳腺切除术。
（2）病情严重时可考虑酌情加用抗生素、糖皮质激素治疗。
1.保持乳头清洁，经常清除分泌物。
2.注意避免乳房受到外力撞击或佩戴过紧文胸。
3.保持心情舒畅，反复发作者更要树立信心，积极配合治疗。
4.发病后忌食海鲜辛辣炙煿之物。
第三节 乳 痨
刘某，女，35岁。乳房部出现肿块数月，肿块增长缓慢，轻度疼痛。检查见数枚梅李大小肿块相连，质地偏硬，局部肤温正常，同侧腋下淋巴结肿大，伴有低热、盗汗。患者曾有肺结核病史。
乳痨是发生在乳房部的慢性化脓性疾病，因其病变后期常有虚痨表现，故名乳痨。因溃后脓液稀薄如痰，故又名乳痰。其临床特点是病程进展缓慢，初起乳房内有一个或数个结块如梅李，边界不清，皮肉相连，日久破溃，脓出稀薄，常伴有阴虚内热之证。
本病相当于西医学的乳房结核。
本病多因体质素虚，肺肾阴亏，阴虚火旺，虚火灼津为痰，痰火凝结成核；或情志不畅，肝郁化火，耗损阴液，或肝气犯脾，脾失健运，痰湿内生，痰火凝结，阻滞乳络而成。或因肺痨、瘰疬等病所继发。
1.诊断
(1)临床表现 多见于20～40岁的已婚体弱妇女，并常有其他部位的结核病史。
初起乳中单个或数个结块，大小不等，边界不清，硬而不坚，推之可动，不痛或微痛，皮色不变，全身症状不明显。病情进展缓慢，数月后结块渐大，与皮肉相连，皮色不红或微红，肿块变软，形成脓肿；可有胸胁、腋下结块肿大；常伴潮热颧红、形瘦食少、夜寐盗汗等症。脓肿溃破后形成单个或数个溃疡，脓液稀薄呈败絮样，局部有潜行性空腔或窦道；伴身体瘦弱、潮热盗汗、食欲减退、神疲乏力等全身症状。
(2)辅助检查 活动期血液红细胞沉降率加快，结核菌素试验呈阳性，脓液涂片可找到结核杆菌。必要时还可做病理切片检查，以明确诊断。
2.鉴别诊断
(1)乳岩 乳房部恶性肿瘤，常见于40～60岁妇女，临床表现为乳房内无痛性肿块，逐渐增大，肿块坚硬如石，表面高低不平，出现溃疡呈菜花样，有恶臭味。针吸细胞学或病理切片检查可明确诊断。
(2)粉刺性乳痈 常有先天性乳头凹陷，肿块多位于乳晕部位，乳头分泌物为粉刺样并带臭味，溃后疮口与乳头孔相通形成瘘管。脓液中可见浆细胞及其他炎性细胞，但无结核杆菌。
原则上常规应用抗痨药物。中医多以解郁化痰、软坚散结、养阴清热等方法治疗。
1.辨证论治
(1)气滞痰凝证
证候：多见于初起阶段。乳房肿块形如梅李，不红不热，质地硬韧，不痛或微痛，推之可动；或伴心情不畅，胸闷胁胀；苔薄腻，脉弦滑。
治法：疏肝解郁，滋阴化痰。
方药：开郁散合消疬丸加减。常用当归、生地*、柴胡、半夏、茯苓、贝母、丹参、夏枯草、连翘、香附等。疼痛明显者，加川楝子、栀子；结块肿硬者，加百部、*芩、瓜蒌、生牡蛎。
(2)正虚邪恋证
证候：多见于化脓或溃后阶段。乳房结块渐大，皮色暗红，肿块变软，溃后脓水稀薄并夹有败絮状物质，日久不敛，伴有窦道；伴面色白，神疲乏力，食欲不振；舌淡，苔薄白，脉虚无力。
治法：托里透脓。
方药：托里消*散加减。常用生*芪、白术、白芷、皂角刺、川芎、当归、丹参、赤芍、*芩、百部等。红肿明显者，加金银花、连翘；纳呆者，加半夏、陈皮。
(3)阴虚痰热证
证候：溃后脓出稀薄，夹有败絮状物质，形成窦道，久不愈合；伴潮热颧红，干咳痰红，形瘦食少；舌质红，苔少，脉细数。
治法：养阴清热。
方药：六味地*汤合清骨散加减。常用生地*、熟地*、茯苓、泽泻、牡丹皮、青蒿、地骨皮、银柴胡、鳖甲等。干咳者加桔梗、甘草、玄参。
2.外治疗法
(1)初起 用阳和解凝膏掺桂麝散或黑退消敷贴。
(2)成脓 波动感明显有脓者宜切开排脓。
(3)溃后 七三丹、八二丹药线引流，红油膏盖贴；腐脱肉鲜者，改用生肌散、生肌玉红膏。形成漏管者，用白降丹或红升丹药捻条插入，脓尽后改用生肌散。
3.其他疗法
(1)抗结核治疗 常选异烟肼、利福平、乙胺丁醇联合用药。
(2)中成药 小金丹，每次0.6g，每日3次，吞服；或内消瘰疬丸，每次4.5g，每日2次，吞服。
1.保持心情舒畅，情绪稳定。
2.增加食物营养，忌食鱼腥发物、辛辣刺激之品。
3.积极治疗其他部位的虚痨病变。
附：乳漏
发生于乳房部或乳晕部的脓肿溃破后，久不收口而形成管道者，称为乳漏。其临床特点是疮口脓水淋漓，或杂有乳汁或豆腐渣样分泌物，经久不愈。
乳房部漏多因乳痈、乳发失治，脓出不畅；或切开不当，损伤乳络，乳汁从疮口溢出，以致长期流脓、溢乳而形成；或因粉刺性乳痈反复发作，局部溃破不愈而成；或乳痨溃后，身体虚弱，日久不愈所致。乳晕部漏多因乳头内缩凹陷，感染*邪；或脂瘤染*溃脓，疮口久不愈合而成。
发病前患有乳痈、乳发溃脓或切开病史，疮口经久不愈，常流乳汁或脓水，周围皮肤潮湿浸淫。粉刺性乳痈反复发作，自行溃破成漏，常见乳房多处溃口，有肉芽高突，脓液中兼有灰白色脂质样物，疮周僵硬暗红；若因乳痨溃破成漏，疮口多凹陷，周围皮肤紫暗，脓水清稀或夹有败絮样物质，或伴有潮热、盗汗等症。亦有乳晕部漏，常伴有乳头内缩，乳头旁或乳晕部结块，成脓溃破后，若用球头银丝从疮孔中探查，可从乳窍中穿出，亦有愈合后在乳窍中仍有粉质外溢，带有臭气，或愈后疮口反复红肿疼痛而化脓者。
乳腺导管或漏管X线造影常有助于明确管道的走向、深度及支管情况，也可用探针探查。溃口内脓液涂片或细菌培养及药敏试验有助于判定乳漏的性质并指导用药。
治疗的关键是要了解漏管管道的走向及分支情况，以外治为主，内治起辅助作用。乳痨所致的乳漏应配合抗痨药物治疗。
余*未清者治宜清热解*，方用银花甘草汤加减。正虚*恋者治宜扶正托*，方用托里消*散加减。阴虚痰热者治宜养阴清热，方用六味地*汤合清骨散加减。
外治先用提脓祛腐药，如八二丹或七三丹药捻，外敷红油膏。脓尽后改用生肌散、生肌玉红膏。疮口漏乳不止和乳房部漏脓腐脱尽后，可用垫棉法以促进疮口愈合。
浅层漏管及腐蚀法失败者可采用切开疗法。乳晕部乳漏手术的关键是切开通向乳头孔的漏管或扩张的乳腺导管。深层漏管可采用挂线疗法。
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