贵州最好的白癜风医院 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_4292727.html在全身性感染中多年来的用词是“*血症”、“菌血症”“脓血症”和“败血症”。随着对感染病理生理的进一步认识，当前常用的是全身炎症反应综合征（SIRS）、脓*症（sepsis）和菌血症（bacteremia）。
脓*症是有全身性炎症反应表现，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。
菌血症是脓*症中的一种，即血培养检出病原菌者；但其不限于以往多偏向于一过性菌血症的概念，如拔牙、内镜检查时，血液在短时间出现细菌，目前多指临床有明显感染症状的菌血症。
导致全身性外科感染的原因是致病菌数量多、*力强和（或）机体抗感染能力低下。它常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如大面积烧伤创面感染、开放性骨折合并感染、急性弥散性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等。
肠源性感染（gutderivedinfection）：肠道是人体中最大的“储菌所”和“内*素库”。健康情况下，肠黏膜有严密的屏障功能。在严重创伤、烧伤、大手术等危重的患者，肠黏膜屏障功能受损或衰竭时，肠内致病菌和内*菌可经肠道移位而导致肠源性感染。
全身性感染的常见致病菌有四类。
1.革兰染色阴性杆菌：当代外科感染中革兰阴性杆菌感染已超越革兰阳性球菌，常见为大肠杆菌、拟杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌，其次为克雷伯菌、肠杆菌等。这一方面由于抗生素筛选的结果，另外由于创伤所致的坏死组织利于此类细菌繁殖生长；而且肠道内常驻此类细菌，腹腔、泌尿生殖系统与会阴等邻近部位感染常难避免受其污染。此类细菌的主要*性在于内*素，有些抗生素虽能杀菌，但对内*素及其介导的多种炎症介质是无能为力的，因此，由革兰阴性杆菌所致的脓*症一般比较严重，可出现三低现象（低温、低白细胞、低血压），发生感染性休克者也较多。
2.革兰染色阳性球菌：较常见的有三种：①金*葡萄球菌感染常年不减，是因出现多重耐药性的菌株，包括对β内酰胺类、氨基糖苷类均耐药，这类菌株还倾向于血液播散，可在体内形成转移性脓肿。有些菌株局部感染也可引起高热、皮疹，甚至体克。②表皮葡萄球菌曾多年被划归“致病菌”。由于易黏附在医用塑料制品如静脉导管等，细菌包埋于黏质中，可逃避机体的防御与抗生素的作用，近年的感染率明显增加。③肠球菌是人体肠道中的常驻菌，可参与各部位的多菌感染，有的肠球菌脓*症不易找到原发灶。
3.无芽胞厌氧菌：无芽胞厌氧菌普通细菌培养无法检出，因此被忽略。近代由于厌氧培养技术的提高，发现腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、脓胸、脑脓肿、吸人性肺炎、口腔颌面坏死性炎症、会阴部感染等多含有厌氧菌。厌氧菌感染有2/3同时有需氧菌。两类细菌有协同作用，能使坏死组织增多，易于形成脓肿，脓液可有粪臭样恶臭。常见的无芽胞厌氧菌是拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌和厌氧链球菌。
4.真菌：外科真菌感染（fungalinfection）中特别应注意白念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌等，属于条件性感染：①在持续应用抗生素情况下，特别是应用广谱抗生素，真菌得以过度生长，成为一般细菌感染后的二重感染；②基础疾病重，加上应用免疫抑制剂、激素等，使免疫功能进一步削弱；③长期留置静脉导管。
脓*症主要表现为：①骤起寒战，继以高热可达40~41℃，或低温，起病急，病情重，发展迅速；②头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白或潮红、出冷汗。神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷；③心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；④肝、脾可肿大，严重者出现*疸或皮下出血、瘀斑等。
实验室检查：①白细胞计数明显增高，一般常见可达20x~30x/L以上，或降低、左移、幼稚型增多，出现*性颗粒；②可有不同程度的酸中*、氮质血症、溶血，尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，有代谢失衡和肝、肾受损征象；③寒战发热时抽血进行细菌培养，较易发现细菌。
如病情发展、感染未能控制，可出现感染性休克及急剧发展为多器官功能不全乃至于衰竭。
脓*症的临床表现尚因感染致病菌种类的不同存在某些差别，根据临床上常见的致病菌可分为三大类型。
1.革兰染色阳性细菌脓*症：主要致病菌是金*色葡萄球菌，它们的*素能使周围血管扩张、阻力降低，多见于严重的痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓性感染等。临床特点：可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热，患者面色潮红，四肢温暖、干燥，多呈谵妄和昏迷；常有皮疹、腹泻、呕吐，可出现转移性脓肿，易并发心肌炎。发生休克的时间较晚，血压下降也较缓慢。
2.革兰染色阴性杆菌脓*症：常为大肠杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌所引起，多见于胆道、尿路、肠道和大面积烧伤感染等。它们的*素可以引起外周血管收缩、管壁通透性增加、微循环瘀滞，并形成血栓，致细胞缺血、缺氧。临床特点：一般以突发寒战开始，发热可呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。患者四肢厥冷、发绀、少尿或无尿。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。休克发生早，持续时间长。
3.真菌性脓*症：常见致病菌是白色念珠菌。多发生在原有细菌感染经广谱抗生素治疗的基础上。总的说来，临床表现酷似革兰染色阳性杆菌脓*症。患者突然发生寒战、高热（39.5~40℃），一般情况迅速恶化，出现神志淡漠、嗜睡、血压下降和休克。少数患者尚有消化道出血。周围血象常可呈白血病样反应，出现晚幼粒细胞和中幼粒细胞，白细胞计数可达25×/L。
根据在原发感染灶的基础上出现典型脓*症的临床表现，一般不难作出初步诊断。根据原发感染灶的性质及其脓液性状，结合一些特征性的临床表现和实验室检査结果综合分析，可大致区分致病菌为革兰染色阳性或阴性杆菌。但对原发感染病灶比较隐蔽或临床表现不典型的患者，有时诊断可发生困难。另外，对临床表现如寒战、发热、脉搏细速、低血压、腹胀、黏膜皮肤瘀斑或神志改变不能用原发感染病来解释时，也应提高警惕。对这类患者应密切观察和进一步检査，以免误诊和漏诊。
确定致病菌应作血和脓液的细菌培养，但由于在发生脓*症前多数患者已经抗菌药物治疗，以至血液培养常得不到阳性结果，故应多次或一天内连续多次且最好在预计将发生寒战、发热前抽血作细菌培养，可提高阳性率。
全身性感染应用综合性治疗，主要是处理原发感染灶、抑制和杀灭致病菌和全身支持疗法。
1.原发感染灶的处理：首要的是明确感染的原发处并作及时、彻底的处理，包括清除坏死组织和异物、消灭死腔、脓肿引流等，还要解除相关的病因，如血流障碍、梗阻等因素。如一时找不到原发灶，应进行全面的检查，特别应注意一些潜在的感染源和感染途径，并予以解决。
2.抗菌药物的应用：常首先采取经验用药，可根据原发感染灶的性质及早联合应用估计有效的两种抗生素，并应用足够剂量。以后根据细菌培养及抗生素敏感试验结果，指导抗菌药物的选用。对真菌性脓*症应尽量停用广谱抗生素，改用对原来感染有效的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物。
3.支持疗法：补充血容量输注新鲜血、纠正低蛋白血症等。
4.对症治疗：如控制高热、纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡等。
还应对心、肺、肝、肾等重要脏器受累，以及可能原有的糖尿病、肝硬化、尿*症等同时给予相应的处理。
（白祥*）
（文章来源：《急诊临床诊疗指南》第3版）
（图片来源：觅知网）
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