普外科知识点梳理笔记急性梗阻性化脓性 [复制链接]

急性梗阻性化脓性胆管炎

试大纲

（1）病因（2）临床表现（2）诊断（3）治疗

病因

在我国,最常见的病因是肝内外胆管结石,其次为胆道寄生虫和胆管狭窄。在欧美等发达国家常见的原因是恶性肿瘤、胆道良性病变引起的狭窄。近年随着手术及介人治疗的增加,由胆肠吻合口狭窄、PTC，ERCP置放内支架等引起者逐渐增多。

临床表现

男女发病比例接近,青壮年多见。多数病人有反复胆逍感染病史和(或)胆道手术史。本病除有急性胆管炎的Charor三联征外,还有休克神经中枢系统受抑制表现,称为Reyods五联征。本病发病急骤,病情进展迅速。可分为肝外梗阻和肝内梗阻两种,肝外梗阻腹痛寒战高热、*疽均较明显,肝内梗阻主要表现为寒战高热,可有腹痛,*疸较轻。常伴有恶心、呕吐等消化道症状。神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷;合并休克可表现为烦躁不安、谵妄等。体格检查体温常呈弛张热或持续升高达39-40C以上,脉搏快而弱，血压降低。嘴唇发绀,指甲床青紫,全身皮肤可能有出血点和皮下瘀斑。剑突下或右上腹有压痛，可有腹膜刺激征。肝常肿大并有压痛和叩击痛。胆总管梗阻者胆囊肿大。

诊断

实验室检查:白细胞计数升高,可超过20x10*/L,中性粒细胞比例升高，胞浆内可出现中*颗粒。肝功能有不同程度的损害,凝血酶原时间延长。动脉血气分析可有PaO2下降、饱和度降低。常见有代谢性酸中*及缺水、低钠血症等电解质紊乱。影像学检查:应根据病情选择简单实用、方便的检查方法。超声可在床边进行,能及时了解胆道梗阻部位肝内外胆管扩张情况及病变性质,对诊断很有帮助。如病情稳定,可行CT取MRCP检暨对需要同时行经皮经肝胆管引流

(prouaneoustanshepticecalang-draiage,PTCD)或经内镜鼻胆管引流术(endoscopicnasobiliarydrainageENBD)减压者可行PTC或ERCP检查。

治疗

原则是立即解除胆道梗阻并引流。当胆管内压降低后,病人情况常能暂时改善,有利于争取时间继续进一一步治疗。1.非手术治疗既是治疗手段,又可作为术前准备。主要包括:①维持有效的输液通道,尽快恢复血容量，除用晶体液扩容外,应加入胶体液;②联合应用足量抗生素,经验治疗证明,应先选用针对革兰阴性杆菌及厌氧菌的抗生素,根据该抗生素的半衰期来确定使用次数和间隔时间;③纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡,常见为等渗或低渗性缺水及代谢性酸中*;④对症治疗如降温、使用维生素和支持治疗;⑤如经短时间治疗后病人仍不好转,应考虑应用血管活性药物以提高血压、肾上腺皮质激素保护细胞膜和对抗细菌*素,应用抑制炎症反应药物,吸氧纠正低氧状态;⑥经以上治疗病情仍未改善,应在抗休克的同时紧急行胆道引流治疗。2.紧急胆管减压引流只有使胆道压力降低,才有可能中止胆汁或细菌向血液的反流，阻断病情的恶化。胆道减压主要为抢救病人生命,方法力求简单有效，包括:①胆总管切开减压、T管引流。紧急减压后病情有可能立即趋于稳定,但对较高位置的肝内胆管梗阻,胆总管切开往往不能有效减压。如手术中发现有较大的脓肿,可--并处理;如为多发小脓肿,则只能行胆管引流。胆囊造口术常难以达到有效的引流,一般不宜采用。②ENBD:此手术创伤小,能有效的减低胆道内压,并能根据需要放置2周或更长时间。但对高位胆管梗阻引起的胆管炎引流效果不肯定。③PTCD:操作简单,能及时减压,对较高位胆管或非结石性阻塞效果较好,但引流管容易脱落和被结石堵塞,且需注意凝血功能。3.后续治疗急诊胆管减压引流一般不可能完全去除病因,如不作后续治疗,可能会反复发作。如病人一般情况恢复,宜在1~3个月后根据病因选择彻底的手术治疗。

后一练

1.治疗急性梗阻性化脓性胆管炎最常用的有效手术方式是A.胆囊造口术B.胆囊切除术C.胆总管切开、T管引流术D.胆管空肠吻合术E.胆囊空肠吻合术

2.急性梗阻性化脓性胆管炎特征性的表现是A.Trendelenburg征

B.Whipple三联征C.Reynolds五联征

D.Babinski征E.Murphy征

3.治疗急性梗阻性化脓性胆管炎最关键措施是A.胆总管切开减压，B.胆囊切开减压C.抗休克治疗D.应用广谱抗生素E.纠正水电解质紊乱

4.急性梗阻性化脓性胆管炎的主要致病菌是A.金*色葡萄球菌B.大肠杆菌C.结核杆菌D.白色葡萄球菌E.溶血性链球菌

案及解析

1.正确答案C

急性梗阻性化脓性胆管炎的发病基础是胆道梗阻及细菌感染。如果在疾病发展过程中，胆道梗阻不能解除，胆管内细菌引起的感染得不到控制，将会危及患者生命。应紧急解除胆道梗阻并引流，胆总管切开、T管引流术(C对)简单有效，是治疗急性梗阻性化脓性胆管炎最常用的有效手术方式。胆囊造口术(A错)、胆囊切除术(B错)一般用于治疗急性胆囊炎坏疽穿孔以及，胆结石的病人，不用于急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗。胆管空肠吻合术(D错)适用于胆囊结石胆囊切除后引流胆汁术。胆囊空肠吻合术(E错)适用于胰头癌的分期手术或胆管下端梗阻。

2.正确答案C

急性梗阻性化脓性胆管炎特征性的表现是Reynolds五联征(C对)，即腹痛、寒战高热、*疸、休克、神经中枢系统受抑制表现。Trendelenburg征(即单足站立试验)(P)是指在正常情况下，用单足站立时，臀中小肌收缩，对侧骨盆抬起，才能保持身体平衡，如果站立侧患有先天性髋关节脱位时，因臀中小肌松弛，对侧骨盆不但不能抬起，反而下降，为Trendelenburg征阳性，Trendelenburg征(A错)为先天性髋关节脱位的表现。Whipple三联征(P):空腹或运动后出现低血糖症状;发作时血糖低于2.8mmol/L;口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失。Whipple三联征(B错)为胰岛素瘤的典型表现。Babinski征阳性表现为足部母趾背伸，余趾呈扇形展开。Babinski征(D错)阳性可见于锥体束受累者、不满1岁的儿童和成年人熟睡或麻醉时。医师用左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气，在吸气的过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，引起胆囊触痛，如因剧烈腹痛而致吸气终止，称Murphy征(E错)阳性，见于急性胆囊炎。

3.正确答案A

急性梗阻性化脓性胆管炎的发病基础是胆道梗阻及细菌感染。如果在疾病发展过程中，胆道梗阻不能解除，胆管内细菌引起的感染得不到控制，将会危及患者生命。胆总管切开减压(A对)是治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的最关键措施。胆囊切开减压(B错)对解除胆管梗阻作用不大。抗休克治疗(C错)对于病人治疗有重要意义，但不属于最关键治疗。应用广谱抗生素(D错)、纠正水电解质紊乱(E错)属于一般性治疗措施。

4.正确答案B

急性梗阻性化脓性胆管炎的主要致病菌是革兰阴性细菌，其中以大肠埃希菌(大肠杆菌)(B对)、克雷白菌最常见。

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