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事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。
——萨迪
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第十六章
慢性创伤后和手术后疼痛
第六节乳腺手术后疼痛
根据病史、临床表现及特征，诊断并不困难。但要排除包括乳腺、胸壁及腋窝等处无局部复发或感染迹象。若诊断不明确，影像学检查有助于鉴别诊断。
乳腺切除术后疼痛综合征需要与以下疾病鉴别：
1．乳腺炎症/感染辐照后乳腺炎、蜂窝织炎和脓肿也可有疼痛，但常伴局部发红、肿胀和发热等。血常规、局部影像学有助于鉴别。
2．乳腺癌复发在局部可触及肿块，或通过影像学检查如乳腺钼靶X线发现异常。
3．乳腺癌骨转移可引起上臂疼痛，肱骨是其在上肢中最常见的转移部位，影像学可明确诊断。
4．周围神经病变化疗药物导致的化学性神经病变，可出现肢体疼痛和/或感觉异常。但其以远端和对称分布为特征。
5．淋巴水肿可导致同侧手和手臂的软组织肿胀，引起不适和沉重感。多与组织损伤有关，可与疼痛并存。
6．肩关节疾病滑囊炎、肌腱炎或肩袖损伤也表现为肩部疼痛和/或功能障碍，但疼痛性质和范围有别于本病。
7．颈椎疾病（如椎间盘突出症）也表现为肩、臂或手的疼痛、感觉异常、麻木或无力，根病病史和颈CT或MRI不难鉴别。
8．幻乳疼痛类似于截肢后产生的症状。患者描述其被切除的乳腺仍然存在，且感觉持续性疼痛。
在充分评估的前提下尽早进行药物、神经阻滞和手术等治疗。
1．药物治疗该疼痛具有神经病理性疼痛特征，可选择钙通道调节剂如普瑞巴林、加巴喷丁；三环类抗抑郁药如阿米替林：5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药如文拉法辛和度洛西汀（尤其对于有抑郁倾向者）等作为一线用药。非甾体抗炎药、阿片类镇痛药（盐酸替利定、吗啡、羟考酮等）也可作为联合用药。
2．神经阻滞或射频治疗局部浸润、肋间神经、胸椎旁神经或胸段硬膜外阻滞可有效缓解疼痛。星状神经节阻滞对改善症状也有一定帮助。神经阻滞有效但持续时较短时，可采用射频脉冲治疗。
3．外科手术若在横断神经的末端发生了痛性神经瘤且造成沿受累神经分布区域传导痛性神经冲动，则可先行局麻药诊断性阻滞，有效则切除该神经瘤。
4．心理专科干预有助于伴有焦虑、抑郁等情绪困扰者。
若存在触诱发痛，减少局部刺激可降低发作频率。间歇期肩关节的适度功能锻炼有助于维持必要的活动能力。早期疼痛干预或可阻止、减少急性疼痛向慢性疼痛的转化。
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往期回顾
培恩青年医生第天第十六章慢性创伤后和手术后疼痛第六节乳腺手术后疼痛
培恩青年医生第天第十六章慢性创伤后和手术后疼痛第五节胸部手术后疼痛综合征
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