◆基本信息
一般情况：男性，63岁，广东东莞人，农民主诉：“双下肢红肿、疼痛4天”于-04-11就诊
◆现病史
患者4天前无明显诱因开始出现双下肢红肿、疼痛，局部皮温稍高，无寒战、发热、胸闷、心悸、气促、头晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，曾到当地卫生站就诊，具体不详，双下肢肿胀进行性加重，伴有局部水疱形成，以左下肢为重，住院期间患者出现休克、少尿，双下肢创面凶猛进展，入院后予抗感染、改善循环、对症治疗，多巴胺维持血压，尿量较前明显减少，考虑病情危重，收治入院。
◆既往史
平素体健，否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术及输血史，吸烟30余年，每日3包，有嗜酒史，否认食物、药物过敏史。
◆入院检查
查体：T36.1℃，P次/分，R25次/分，BP82/46mmHg（多巴胺12ug/kg.min）SpO%。
专科情况：左大腿肿胀，可见小面积瘀斑，左小腿大片瘀斑，肿胀明显，触及疼痛，张力较高，可见多个张力性水疱，已破溃，渗液明显，触及微弱足背动脉搏动，各足趾充盈反应迅速，感觉正常，皮温暖。右小腿大片瘀斑、红肿，触及疼痛，张力尚可，无明显张力性水疱形成。双足足趾血运良好。
血常规：WBC7.07x10^9/L，HCT0./L，LY#0.56x10^9/L，HGBg/L，PLTx10^9/L，NEUT%87.4%；炎症指标：CRP.0mg/L；PCT58.03ng/mL；IL-pg/mL；生化：ASTU/L，ALT70U/L，DBil70.4μmol/L，TBil81.1μmol/L，BUN11.12mmol/L，Crμmol/L，CKU/L，CK-MB41.5U/L，LDHU/L；电解质大致正常；凝血功能：INR1.00，APTT36.70s，TT18.90s，PT11.80s，Fib5.79g/L，PT%94.00%，D-Dimer3.03mg/L，PTR1.00；心肌酶谱：CKMBMass10.36ng/mL，TNT-HSST64.35pg/mL，MYO-STAT.5ng/mL，pro-BNPpg/mL；血气分析：pH7.35，POmmHg，PCOmmHg，HCO3std20.5mmol/L,BE(B)-5.6mmol/L，Lac2.2mmol/L，SO%，A-aDOHmmHg；胸部CT示：双肺纹理增强；心电图：窦性心动过速；腹部超声：轻度脂肪肝，胆、脾、胰未见明显异常，泌尿系、双下肢动脉血管超声均未见明显异常；下肢静脉血管超声：考虑右侧胫前静脉血栓可能；多次留取血液及伤口分泌物、脓液细菌培养均无阳性发现，病原菌无法明确。
◆入院诊断
1、双下肢软组织感染
2、脓*症感染性休克3、急性肾衰竭4、肝功能不全5、右胫前静脉血栓形成6、双侧大隐静脉曲张
◆诊疗经过
-04-11积极液体复苏、去甲肾上腺素+多巴胺抗休克，“比阿培南+替考拉宁”重锤猛击抗感染，预防应激性溃疡、脏器保护、调节免疫机理、维持内环境及血流动力学稳定等综合治疗；-04-12复查：WBC22.27x10^9/L,PLT71x10^9/L,NEUT%92.4%；炎症指标两项：PCT34.85ng/mL,IL-pg/mL。加强伤口换药，抗感染治疗同前。-04-14复查血象、PCT、白介素6及CRP均动态下降，继续比阿培南+替考拉宁联合抗感染，每日伤口换药，肝功能损害问题日益突出。-04-15患者循环稳定，升压药已减停，复查全身感染指标持续下降，但双下肢皮肤软组织创面渗出仍明显，局部感染重，且急性肝衰竭问题趋于恶化（总胆红素TBIL.9umol/L，直接胆红素DBIL.6umol/L）组织全院讨论，意见如下：
1.积极抗感染及支持治疗，继续予比阿培南+替考拉宁抗感染，加强免疫调理；
2.创面处理：每日予盐水消*换药后予高渗盐水纱布湿敷促进消肿及肉芽生长，按专科意见暂不行截肢或清创；
3.肝功能衰竭情况，积极完善乙肝病*DNA定量检测，加用替诺福韦片25mgqd抗病*治疗，尽早启动人工肝支持治疗；4.加强细菌学培养。-04-16继续人工肝治疗，加强伤口换药，取得家属同意后留取血液及脓疱液送NGS宏基因组检测。-04-17患者神志清楚，感染指标动态下降，胆红素持续下降，考虑总体病情好转，暂不予人工肝治疗，加强伤口换药。-04-18外送NGS结果回报：检出创伤弧菌，特异性序列数，置信度高。复查血象、白介素6等感染指标有上涨趋势，伤口创面渗出增多，拟再次请烧伤科会诊评估清创时机；患者明确创伤弧菌感染，多对三代头孢以上及喹诺酮类抗生素敏感，予停用替考拉宁，加用左氧氟沙星联合比阿培南抗感染治疗，加强营养支持，积极输注血浆、红细胞及白蛋白改善全身情况。-04-18患者一般情况良好，调整用药后感染指标趋于正常，脏器功能基本恢复，达到转出指征，予转烧伤科继续治疗，后期在烧伤科行多次伤口清创及创面修复。于-05-17痊愈出院。
◆最后诊断
1.脓*血症(创伤弧菌感染)感染性休克2.双下肢软组织感染3.双下肢坏死性筋膜炎4.急性肾衰竭5.急性呼吸窘迫综合征(中度)6.急性肝衰竭7.中*性心肌炎8.右胫前静脉血栓形成9.双侧大隐静脉曲张10.乙型肝炎小三阳
诊疗体会
创伤弧菌脓*症是由创伤弧菌被感染的危急重症，起病急、进展凶猛，救治困难，约50-70%的患者在48小时内死于脓*性休克及多器官功能衰竭，该疾病散发少见，多数临床医师对该病的诊治缺乏相应的经验，由此造成延误诊治的案例时有发生。创伤弧菌感染主要表现有三种临床亚型，包括原发性脓*症（43.1%）、创伤感染（45.9%）和胃肠炎（5%）。原发性脓*症常见于生食牡蛎等贝壳类海鲜后病原体通过胃肠道入血暴发脓*症，主要表现包括急性发热、寒战、休克和典型血性大疱样皮损，明显的皮损往往从下肢远端开始，包括斑丘疹、荨麻疹、多形性红斑和蜂窝织炎，伴有张力性水疱并迅速转为典型的紫色血性大疱，快速进展，数小时内可累及整个下肢，甚至躯干，迅速恶化的全身状态和局部典型的血性大疱样皮损是诊断该病的重要线索。治疗过程中患者出现急性肾衰竭、ARDS及急性肝衰竭等严重器官功能衰竭，经积极治疗后患者全身感染及全身状况持续好转，但多次留取血液及伤口分泌物、脓液细菌培养均无阳性发现，病原菌无法明确，感染灶一直未清除，是否需要截肢或者创面清创始终无统一意见，最终外送mNGS明确为创伤弧菌感染，对后续治疗方案的确定起到了至关重要的作用。mNGS双样本送检均明确出创伤弧菌，给患者的后续治疗指明方向。
医院合伙人：--
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