内科床旁超声欧洲内科学联盟超声工作组的立 [复制链接]

1.引言

床旁超声（POCUS）是超声在常规体检基础上的系统应用。它有助于解剖可视化，并检测潜在的异常，以提高医生的诊断能力。它用于床边明确的临床环境，通常能在短时间内获得技能。在过去的几年里，POCUS在许多专业领域的应用中显著增加，部分原因是现代设备（包括手持式技术）的质量显著提高和体积缩小，这些设备提供了高质量的图像，使其成为与传统听诊器类似的床边即时使用的理想设备。此外，越来越多的证据表明POCUS可以提高诊断的准确性，向主治医师提供预后信息，并可在随访期间对患者进行监测。必须说明的是，POCUS不能取代在放射科或心脏成像实验室进行的全面检查。POCUS在许多临床场景中都很有用，医院病房、急诊室和门诊环境。超声培训计划现在开始提供于内科医师。由于内科医师处理系统性疾病，他们应该接受多器官超声的培训。本文件旨在通过EFIM超声工作组的一致意见，推进POCUS在欧洲内科课程中的应用。

2.核心能力/p>

核心能力的目的是从病理解剖学和功能中识别并区分正常，诊断某些器官系统内的常见异常，并确定何时需要转诊进行全面检查。

工作组已建立一下标准来定义POCUS的核心竞争力：

-在特定的临床条件下，超声与临床访谈和体检一起被用作辅助工具。

-二进制的评估标准（是/否、存在/消失、好/坏）

-定性评估（i.e.目测）

-短期培训要求（进行几个小时的培训即可获得技能、快速的学习曲线和保持能力而进行的相对较少的练习）

-基于证据

-所有课程应由所有内科医师按照课程完成。

已经确定了17种超声核心能力，见图1。

3.临床设置方法

POCUS的临床路径根据患者在表2中描述的不同临床场景中的症状或体征。

3.1.呼吸困难

POCUS被不同文献广泛描述用于不明原因呼吸困难的患者。我们使用肺（局部或弥散A或B线）和心脏聚焦超声（存在明显的心包积液或收缩性心室功能不全），在特定情况下可以弥补深静脉系统的压迫超声（CUS）。在最近一项针对急性心力衰竭、COPD/哮喘和实变的肺部超声的荟萃分析曲线下面积全部超过0.9。在急性呼吸困难患者中，弥散性间质综合症对急性心力衰竭的敏感性为0.9、特异性为0.93。对于没有PLAPS（后外侧肺泡胸膜综合征）的A征患者，COPD/哮喘急性发作的敏感性为0.78、特异性为0.94。此外，诊断时间从超过分钟缩短到10至20分钟，从而可以更快的采取正确的治疗措施。POCUS还可以缩小疑似急性肺栓塞（PE）患者的鉴别诊断范围，从而确认存在右心功能不全或扩张，以及深静脉血栓形成。POCUS还可以利用下腔静脉直径和塌陷性来确定慢性心力衰竭患者的预后并监测其利尿治疗，同时使用肺部超声评估B线的存在。

3.2.胸痛

胸痛是急诊科（ED）最常见的主诉。由于其广泛的鉴别诊断，包括危及生命的情况需要识别和处理，其最初的处理常常具有挑战性。POCUS可以帮助诊断急性胸膜炎（心包炎或胸膜炎）、急性冠状动脉综合征患者的左心室收缩功能障碍和急性PE患者的右心室功能障碍和/或扩张的患者。在胸痛患者中检测到升主动脉扩张和/或明显的心包积液可能表明存在急性主动脉综合征。

3.3.不明原因休克及心脏停搏患者

对多器官进行超声评估包括心脏（检测左或右心室收缩功能障碍或心脏压塞）、肺（湿或干肺）、腹部（下腔静脉直径、塌陷性和主动脉瘤检测）和深静脉系统超声，POCUS可以帮助评估休克的类型和原因。出现IVC的可塌陷性、右心室正常和LV扁平，在没有主动脉异常的情况下提示低血容量或分布性休克。另一方面，左心室功能不全的出现提示心源性休克或右心功能不全或心脏填塞的超声心动图征象提示梗阻性休克。这些信息可以帮助指导初始治疗，尽管关于POCUS对临床结局的影响存在争议的结果。在非创伤性心脏骤停或PEA的CPR患者中，POCUS可以排出可逆原因，主要是心脏压塞和严重的收缩性心室功能不全。

3.4.腹部疼痛或肿块

有广泛的证据表明，POCUS用于急性和慢性腹痛原因的检测和确认。腹部四分之一的局部疼痛可以从超声检查指导中得到正确的诊断。超声被认为对胆结石有很高的敏感性和特异性，同时用于评估上腹部疼痛。可以评估肝内和肝外的胆管扩张，同时研究描述POCUS能改善住院和门诊的管理，并减少进一步的检查。

POCUS可显示扩张的充满液体的肠袢、蠕动变化和远端肠管塌陷。对肠梗阻的诊断较腹部平片有更高的敏感性和特异性。一项大型、多中心、随机试验，比较了放射科超声、POCUS和CT在可疑肾绞痛的应用，结果显示，超声组的不良反应无显著性差异，而减少放射暴露。虽然POCUS不能识别全部结石，肾积水的诊断可以支持该诊断而排出其他诊断。

对于腹痛和/或腹部肿块的触诊，必须观察主动脉，最好确定主动脉直径以排除腹主动脉瘤。也有证据表明POCUS在鉴别诊断某些腹部肿块如肝脾肿大、多囊肾或卵巢肿瘤中的作用。

3.5.放射学心脏扩大

一个简单的心脏切面有助于诊断急性期或门诊患者胸片上的心脏扩大的原因。POCUS能显示大量心包积液的存在或心腔扩大，以及可能的原因。

3.6.肾损伤（急性或慢性）

肾积水的存在使我们能够确认或排除不明原因肾损伤的梗阻性来源。肾脏成像结合下腔静脉直径和塌陷性分析容量状态有助于解决大多数急慢性肾损伤患者的病因。增加膀胱和前列腺的扫描可以快速明确肾积水的原因（如果存在）。肾脏直径变小可能提示潜在的慢性疾病，尽管正常的肾脏尺寸不能排除慢性肾功能不全。

3.7.下肢水肿

用三点/面积压迫技术检测近端深静脉血栓的准确性较高，尤其是预发深静脉血栓可能性低的患者。其他下肢单侧水肿的原因如蜂窝织炎可以使用POCUS诊断，提示皮下水肿，在某些情况下是脓肿。

3.8.手术

有明确的证据显示POCUS可以提高颈内静脉导管留置过程中安全性和质量。US应用于锁骨下和股静脉置管的证据较少。超声同时也被用于胸腔穿刺引导，以增加成功率和减少并发症的风险，最常见的是气胸。其他操作如关节穿刺或腹腔穿刺也被推荐使用POCUS进行。如果有超声设备可用，不应在没有POCUS的情况下进行介入。

4.高级能力

内科医师可以根据他们的兴趣、培训和临床实践，获得POCUS方面的高级能力。这些包括的领域如颈动脉斑块检测、胆道评估或严重心脏血管异常检测。这些方面超出了本文的范围，我们认为它们必须由每个国内医学协会加以界定和规范。

5.教育学习曲线时间和培训

有许多不同的POCUS教育项目与内科学有关。在欧洲某些国家采用了超声实践的多层次概念，基于临床经验、实践能力、研究记录和教学能力，并针对每个级别引入规范的培训要求。尽管期望每个欧洲国家就实践水平的准确定义达成一致是不现实的，但每个水平的能力都应该被接受。可以根据这些原则提出对每个实践水平的最低培训要求的建议。欧洲医学和生物学超声学会联盟（EFSUMB）提出了三个级别的培训和专业知识。为三个层次的培训制定了每个模块的课程，其中包括解剖学和病理学的理论培训和列出条件的实用教学大纲，应包括在学员的经验中。级别1与本文中定义的核心能力的概念相匹配。在大多数医学专业中，这种实践水平所需的培训应该在传统的研究生专科培训计划中获得。在不可能做到这一点的国家，应在住院医师培训后由各个国家的协会组织计划。这些是工作组针对内科POCUS培训提出的方法。

培训应该包括理论模块和实践模块。表3列出了每个培训模块应满足的最低标准。建议必须包括应该执行的最小扫描次数（在合适的级别）的指示，包括监督扫描和独立扫描，并由指定的培训师进行审查。建议学员在1至6个月内至少进行次监督下的扫描检查。

必需指出，每个国家的协会都应该承认教学中心。在每个国家都应该有一个工人的主管部门负责评估培训。该小组建议应在将来开发资格认证。

培训后应该进行定期和相关的继续医学教育（CME）/持续专业发展（CPD）并记录在案。另外应该对注册从业人员进行常规的实践审核，以确保对POCUS进行合适的质量保证。

6.报告和图像储存

推荐使用记录POCUS检查结果的系统。在适当的情况下，为了关联成像、未来比较和审计的目的，图像的永久记录是可取的。

POCUS核心能力报告必须包括在体检后的医疗记录中，最好是以二分法的方式，这表明超声波检查是由内科医生执行的，并且只报告特定界定的能力。

7.Conclusion

POCUS对于内科医生在临床实践中是一个非常有用的工具，应该促进其发展。它已经被列为欧洲内科课程的必修技能。